よくない書き方
4月20日
11：00 朝食後に服薬するブロプレスが配薬ボックス「朝」に残っていた。
本人に確認すると、「今日はのんでいない」と返答があった。 看護師B
11：04 深夜勤務A看護師に、予約の有無を確認すると予約を忘れていた。 看護師B
11：05 主治医〇〇に確認すると、昼食後に服用してもらうことになる。 看護師B
よい書き方
4月20日
11：00 朝食後に服薬するブロプレス1/2錠が、朝の配薬ボックスに残っていた。4月18日の朝から服用を開始し、2週間分が処方されていた。残薬は12日分残っていたため、本人に朝服薬したか確認すると「今日はのんでいない」という返答があった。BP132/62mmHg,P67/回,気分不快なし。 看護師B
11:04 深夜勤務者A看護師に、今朝与薬の有無を確認したところ、与薬を忘れていた。
11：05 主治医〇〇に、ブロプレス1/2錠を今朝私忘れ、服用していないこと、BP132/62mmHg,脈拍は67回/分で気分不快ないことを報告した。
本日は、昼食後にブロプレス1/2錠服用し、経過観察の指示を受けた。 看護師B
11：10 今朝、ブロプレス1/2錠を渡し忘れたことを謝罪し、昼に服用の指示が出たことを説明した。胸がドキドキするなど、不快感があれば看護師に伝えてほしいことを説明した 看護師B
12：30 ブロプレス1/2錠服用した。 看護師B
14：00 血圧132/60mmHg,P68/分。 看護師B
15：00 P66回/分、p66回/分。 看護師B
ポイント
・発見時の確認した状況を確認する
・与薬に関わった看護師に状況を確認する必要がある。
・与薬を忘れた薬を飲まないことによる観察ポイントを確認する
・医師に報告した内容、指示内容を記入する
・患者に与薬についての状況を説明する
・薬を飲み忘れて、飲む飲まないにしろ、その後の経過観察を記入する必要がある
・薬や点滴などを記入する際は、正式名、容量を記入する
