よくない書き方
12月1日
12時30分 VS著変なし、チアノーゼなし、顔色悪くない
主治医へ報告する 看護師〇〇
12月1日
12時32分 経鼻胃管挿入する 看護師〇〇
12月1日
12時35分 右上肢にミトン装着し、経管栄養再開する 看護師〇〇
よい書き方
12月1日
12時30分 経管栄養中に経鼻胃管を自己抜去されたことを主治医〇〇へ報告
看護師〇〇
12月1日
12時32分 主治医〇〇が診察する。呼吸状態の悪化、誤嚥などの症状などは認めず経管栄養継続の指示あり 看護師〇〇
12月1日
12時35分 〇〇医師が16Fr〇〇チューブを右鼻腔より52cm挿入する。
胃内吸引でメイバランス様注入物が吸引される。
胃上部でエア音確認する。
患者に栄養を注入するためのチューブであることと、抜くと誤嚥や窒
息、肺炎を起こす可能性があるので抜かないように説明する。
何か、あればナースコールを押すように説明すると、頷く。
〇〇医師と合議した結果、失見当識があり、注入中の自己抜去のリス
クがあるため右上肢もミトンを装着する。 看護師〇〇
12月1日
12時45分 メイバランスの注入を再開する 看護師〇〇
12月1日
12時15分 メイバランス注入終了 看護師〇〇
12月1日
14：00 妻が来院する。〇〇医師から経鼻胃菅の自己抜去、右上肢のミトン使用について説明あり。妻は「わかりました」と了承される。行動制限の同意書受領。
看護師〇〇
ポイント
・VS著変なしではなく測定、観察したバイタルサインを記入する
・患者に挿入するものについては「商品名」「サイズ」「挿入者」を記入することが基本である。胃管については、どのくらいの長さ、エア音確認したことを記入する必要がある。
・行動制限決定は医師と看護師と家族との合議が必要となる
・家族の誰に説明したかを記入する
