よくない書き方
12月1日
12：20 経管栄養中にMチューブを自己抜去される 看護師〇〇
良い書き方
12月1日
12：20 患者専用食事ルームで車椅子に乗車したまま経管栄養剤400mlを開始する。左上肢は安全のためミトン装着中 看護師〇〇
12月1日
12：25 経管栄養剤100ml注入されたところで、右手で胃管を自己抜去しているのを発見する。むせなし、咳嗽なし、チアノーゼなし、どうしたか尋ねるとうつむいて眼を閉じている。 看護師〇〇
12月1日
12：28分 BP142/86mmHg,P89/回、R24/回、R規則的喘鳴なし、呼吸音の正常、酸素飽和度98％ 看護師〇〇
ポイント
・Mチューブではなく、胃管または、マーゲンチューブとかく。また、胃チューブやマーゲン管も書かないようにする
・自己発生前の状況をかくようにする
・自己発生を詳細に記入する。目撃者がいない場合でも、発見した際の患者の状況がわかるように記入する。
・自己発生後もしくは自己発生以前からバイタルサインの変動の恐れがある項目を記入する。この場合は誤嚥のおそれによりSATを測定している。
＊呼吸音の減弱＝聴診でエア入り浅い、弱いなども看護師間の言葉なので看護記録には記入しないようにする。
聴診でエア入り浅い、弱いとは？
肺疾患により機能出来ない状態で、いわゆる肺が弾力性を失い、灰石化していることをいいます。
つまり、酸素が不足している状態。
サチュレーション値の正常が99～95%ですがそれ以下となることが多い。
