二重まぶた手術後2ヶ月の患者が手術で留めた糸がとれたことで来院した患者のSOAPで書く看護記録とは?
め1
S:「昨日の洗顔後に糸がとれた気がします」
O:創部n.p、腫脹(+)、疼痛(ー)、発赤(ー)
A:担当医〇〇診察より右眼外側糸1点不可視
P:患者より手術希望あり、学校の休みにあわせて手術予定(詳細日未定)

ポイント

美容外科のSOAPは、バイタルサインなど測定することが少ないため、見た目がどうか、患者の訴えは何かが重要になってくる。

そのための看護記録を書くが、SOAP形式にはまることが難しい場面もある。
また、医者との診察により今後のプランを考えることもあるので、アセスメントとはせずに医者との会話でどうか?診察によりどうか?
を重点に書くことが必要である。

また、Aとして

担当医〇〇診察:「1点糸がとれています。希望であれば、すぐにでも再手術できます」
処置前:(点眼麻酔)〇〇点眼
処置:鑷子にて両眼裏側診察(担当医〇〇)
処置後:(点眼抗生剤)○○点眼

という、記録もよいかと思います。