よくない書き方
＃知識不足
S:なんとなくはわかったわ。でも、いまいち理解できてないことがたくさんありそうだわ。ご飯はあまりたべれなくなるのかね。
O:主治医より、本人と家族にムンテラが行われる。ムンテラ後上記発言あり。
聞きたいことがあればいつでも質問するように説明する。手術前のオリエンテーションについては理解を得る。
A:説明されたことについては、なんとなく理解が得られた。しかし、十分な理解ではないため、今後、患者と家族と話し合いながら治療を進めていく必要がある。
P:手術を迎えるためプラン終了とする。
看護師A
良い書き方
＃（手術）知識不足
S:なんとなくはわかったわ。でも、いまいち理解できてないことがたくさんありそうだわ。ご飯はあまりたべれなくなるのかね。
O:I.C室にて主治医〇〇より、本人と母親に病状を行う。受け持ち看護師Aも同席する。本人は術式や手術後の離床に必要性と退院後の食生活などの説明をうつむきながら聞いている。母親はメモしながら聞いている。主治医からの説明には「なんとなくわかった」とはなされる。自室に戻り、何か質問はないか聞くと、上記の発言あり。自室にて、看護師から再度食事について説明するとうなづきながらきいている。説明後には「手術は怖いけど、家に早くかえりたいからがんばりたい」と話される。手術に関するパンフは、読んでいなかったが、病状説明後は繰り返しよんでいる。
A:手術や手術後の食生活などに対する不安があり、心理面でのサポートが必要。
手術後の離床の必要性や、胃全摘後の食事の理解などが理解できないままでは、その必要性がわからなく効果的に取り組めない可能性がある。I.C後の看護師からの質問では、手術に対する恐怖心や術後の食事についての質問の話しをされた。
今後、手術まで、恐怖心をとりのぞけるようにサポートしていく必要がある。術後の食事も繰り返し説明しサポートする必要がある。
P:手術まで、恐怖心をとりのぞけるようにサポートし、術後も離床の必要性を理解できるように、言動をみながらサポートする。手術後の食事は回復経過をみながら段階的に食事指導を進めていく。
ポイント
・知識不足とだけではなんの知識かわからないため具体的に記入する
・ムンテラではなく、病状説明またはI.Cと記入する
・聞きたいことがあれば、という表現ではなく、具体的に質問はないか聞くようにする。この場合であれば、”A”で食事についての質問があるためそこを聞いてく必要がある
・I.C中の患者の言動は記入するようにする。
・説明を受けたあと、医者に質問できなくても看護師には質問できる方もいるため説明後のサポートをしっかりし、記録に記入するようにする。
・病状説明した「部屋」「同席者」を記入する
・「なんとなく理解は得られた」「だいたいはわかってもらえた」ではなく
具体的にどこが理解できて、どこが理解できていないのかわかるように記入する。
・よくない書き方では、どんなサポートやどんな説明が書かれていないため患者のニーズが把握できていないためアセスメントとはいえない。
・よくない書き方では、なんとなく理解が得られて、今後も患者の「知識不足」についてサポートの必要があるのに、プラン終了とはしていけない。
・患者の持つ不安や恐怖や緊張に対してどのようなサポートが必要なのか記入することがアセスメントである。
・”P”では患者の言動から（”S”と”O”)アセスメント(“A”)したことからどのような看護が必要かサポートを具体的なプランをかくようにする。
