よくない書き方
S:「手術後で、痛みもあり動くのはなるべく控えたい。」
O:昨日トイレ歩行を5回ほど歩くが痛みはある。離床を促すが消極的で、1日をベッド上で寝たり、テレビをみて過ごしている。話を聞くと「傷口が開かないか不安、それに点滴や、お腹に管もあるし、動きにくい」と話す。
A:手術後7日目であるが、離床進まず、消極的である。
本人に離床の必要性を説明し、離床を促す必要がある
P:以上の計画立案 看護師B
良い書き方
＃効果的治療計画
S:「歩くと痛むし傷口が開かないか心配だし、なるべく歩くのは控えたい。点滴や、お腹に管もあるし、動きにくい」
O:ベッド上で仰臥位になり、首を右にむけてテレビをみている。離床を促すと、上記の発言あり。動くことで傷が開く心配はないことと、離床によるメリットを説明する。すると、院内を散歩する。歩行時は、創部に手を添え顔をしかめている。
A:痛みや傷口が開かないかの不安があり離床がすすまない。離床の必要性や創部が離開しないことを理解することで安心して離床がすすむように声がけをしていく。患者の心理面もサポートしながら離床を促す。
P:離床がすすむように看護計画をたてる 看護師B
ポイント
・患者の訴えは必ず”S”に記入する
・看護記録では、〜的というような消極的、積極的、干渉的、協力的というようなあいまいな言葉は使用しないようにし、具体的に記入する必要がある。
・どうして、離床が進まないかなど患者がする行動や言動の原因についてのアセスメントを記入する。
・”P”には計画立案だけではいけない。具体的にはかけない場合、どのような計画なのかを記入する。つまり、アセスメントであげた結果をとりあげて計画するのでアセスメントの〜するような（今回は離床を促すような）計画立案と記入する。
・また痛みは疼痛スケールが院内であれば利用する
・痛みは具体的に「どこが」「どんなときに」「どのように」を書くことがのぞましい。
