看護記録にはもちろん記録者側の
・憶測や予想
・見当
・個人的見解
・想像
・感想
などは書いてはいけない。
看護師として慣れてくると予想や個人的見解も事実としてあたってくるようになる。
しかし、それはあくまで事実ではないので記録に書くことは望ましくない。
そのように思ったことの事実のみを記入するようにする。
よくない書き方の例
・表情が暗く落ち込んでいるように見える
・表情が暗く鬱のようである
良い書き方の例
・うつむき、看護師と視線を合わせず、声がけや質問に応答がない。
・笑顔がなく、看護師と視線を合わせない。「今日は、元気がないの」と話す。
原因を聞くと「何でもない」と答える。
