脳外科の看護師の基本である脳のドレーンです。
図ありで脳のドレーンについて詳しく説明します。

目次

脳に挿入するドレーンの目的

  • 出血の術後に脳脊髄液や血液を体の外に排液する目的
  • →出血や脳脊髄液が増えると血液が脳を圧迫したり、脳脊髄液がコントロールできなくなります。そのため脳に障害が起こるおそれが高くなるためドレーン挿入します。 

  • 頭蓋内圧をコントロールする目的
  • →排液しないと髄液や血液で脳内が圧迫され頭蓋内圧亢進がおこるためドレーン挿入します。 

  • 血液や髄液を体外に排除しその後に起こりやすい血管攣縮を少しでも軽減させる目的
  • →血管攣縮とは、脳血管が一時的に細くなります。そして、クモ膜下出血の30~70%に起こり、無症状のこともありますが、大きな脳梗塞を引き起こし(15~20%)、死亡と予後不良が起こるためこの現象を避けるためドレーン挿入します。  

ドレーンの分類


脳神経外科のドレーンは、大きく2つに分類されます。

  • 「圧の設定と排液コントロールが必要な髄液の排液を目的とするドレーン3種類」髄液ドレナージには、脳室ドレナージ、脳そうドレナージ、腰椎ドレナージの3種類があります。
  • 「脳脊髄液や血液を体の外に排液する目的とするドレーン3種類」血腫腔(硬膜下)ドレーン、硬膜外(皮下)ドレーンの2種類があります。

の2つです。

髄液の排液を目的とするドレーンは3種類

・圧の設定と排液コントロールが必要
・閉鎖式回路を使用し、感染予防する
といった特徴もあります。

脳室ドレナージ(脳室ドレーン)

適応

・急性水頭症
・脳外科の手術後で頭蓋内圧上昇が予想される時(くも膜下出血、脳内出血、脳腫瘍、重症頭部外傷)

挿入部位

・主に(前頭部から)側脳室。
・稀に第三脳室。

ドレーン留置の目的

・脳脊髄液の通過障害や吸収障害による急性水頭症に対して脳圧の減圧を図る。
疾患としては、クモ膜下出血、脳室内出血を伴う脳出血、脳腫瘍に伴う水頭症などが対象となる。拍動ははっきりと分かることが多い。
・頭蓋内圧のコントロールとモニタリングのため。

ドレーンの設定方法は?

・ドレナージの先端は、第三脳室と側脳室の間のモンロー孔に位置します。横から見ると外耳孔(耳の穴)の高さにあたる。
・ドレナージの圧の設定の指示通りにかける必要がある。
そうしないと、過多な髄液の流失してしまうなど頭蓋内圧亢進症になる可能性がでてきてしまう。
・また、脳室からの髄液量を測定することが必要になることが多い。

抜去時期は?

・1週間ほど留置されることが多いため、抜去されないように注意が必要になる。
・脳室ドレーンは点滴台に吊るして使用してます。外耳孔の高さを0点(基準点)とし、そこからサイフォンの流出口までのの高さを0~15cmに設定し、排液量をコントロールします。
・術直後は、血液の混じった髄液で血性→淡血性→キサントクロミー→無色透明と変化する。

なぜ外耳孔をモンロー孔の高さを0点(基準点)にするか?


外耳孔の高さとモンロー孔の高さがほぼ同じで、そのモンロー孔がICP(頭蓋内圧)の基準になる。(両外耳孔を結んだ線と正中面との交点がモンロー孔の高さ)
外耳孔とモンロー孔は1、2cmと差があるため、すこし頭位を軽度挙上させても外耳孔を0点(基準点)とします。

頭蓋内圧の基準は?

頭蓋内圧(脳脊髄圧)は、5〜15mmHg未満程度(60~200mmH2O)
この頭蓋内圧が30mmHg(200mmH2O)以上などと高くなり(腫瘍が大きくなったり、出血量が増えたら、頭蓋内圧が高くなる)、これが頭蓋内圧亢進症と脳脊髄液量と血液量の減少する。
脳が圧迫され、脳組織が動き、脳ヘルニアになる。
さらに亢進し血圧よりも高い場合、血液は頭蓋内に入らなくなり脳に血液が流れなくなり、命の危険性がある。

反対に低下した場合:60mmH2O未満では、脱水・脳脊髄液減少症・外傷性髄液漏出となる

髄液の流れ

脳室は髄液(CSF cerebrospinal fluid )が満たされています。
髄液は脈絡叢で産生された第3脳室に流れます。側脳室と第3脳室のあいだには、左右各々に「モンロー孔」という約直径5mm位の穴があり、ここを髄液が通過する。

脈絡叢→モンロー(Monro)孔→第三脳室→中脳水道→第四脳室→ルシュカ孔(Luschka)孔→マジャンディ(Magendie)孔

脳槽ドレナージ

適応

くも膜下出血(破裂脳動脈瘤のクリッピング手術後に挿入される)

目的

・脳血管攣縮の予防
・くも膜下出血後の頭蓋内圧調整のため

挿入部位

クモ膜下出血の手術後に血性の脳脊髄液を外にだす目的で留置される。
拍動は脳室ドレナージに比べるとやや弱い。

脊髄ドレーン(腰椎ドレナージ)

留置部は脊髄内腔。背中からの挿入がほとんど。
クモ膜下出血、髄膜炎などのとき脳脊髄液を外に出す。
拍動は非常に弱く、わからないことが多い。
非交通性の水頭症(脳脊髄液の通過が障害された状態。脳腫瘍、小脳出血など)では禁忌。
とても細いチューブで切れやすく切断しないように注意が必要である。
背中で圧迫されてたり折れ曲がりやすいため流出確認が必要になる。

注意点・ポイント

クモ膜下腔や脳室内にドレーンが挿入されているので髄液が排出されすぎると低髄圧症状(悪心や嘔吐、頭痛等)が出現することがあります。
厳密な圧設定が指示されます。

血腫や術中の洗浄液を排液を目的とするドレーンは2種類

血腫腔(硬膜下)ドレナージ(硬膜下ドレーン)

硬膜と脳表との間、つまり硬膜の下
硬膜下血腫では硬膜の下にある血腫腔から血を吸引などして排出するが、それだけでは取りきれないためドレーンを留置します。硬膜下血腫ではCT上からも分かるように脳が血液で圧迫されています。
慢性硬膜下血腫の穿頭術後に、血腫のあった部位の硬膜の下に留置される。
慢性硬膜下血腫での穿頭ドレナージ術中にも、血腫洗浄として血腫吸引して洗浄する。洗浄に用いた生理食塩水や空気などが残留していることがあり、これらを体外に排出するための役割がある。
自然排出させるため陰圧のかからないドレーンバックを留置することが多い。
2、3日で抜去する。頭元のベッドの脇で固定したり枕元に置く(この場合は自己抜去に注意する必要がある)ことが多い。

硬膜外ドレーン、皮下ドレーン(慢性硬膜下血腫)

各組織間(硬膜とクモ膜や硬膜と頭蓋骨、または筋層と皮下組織といった)に血液や術中の洗浄液等が貯まらないようにし、組織間の癒合を促進したり、血腫による圧迫の除去を目的としています。

適応

開頭術後はほぼ前例で留置する
*穿頭手術(せんとうしゅじゅつ)、シャントでは挿入しない

挿入部位

・硬膜外腔
開頭術後に、硬膜の上でかつ骨膜の下(硬膜外ドレーン)、あるいは皮下の下(皮下ドレーン)に留置する。

目的

・術後の硬膜外血腫の予防
・硬膜外に貯留した髄液の排出のやため
皮下や硬膜と骨の隙間にたまった血液を排出させる。
通常自然流出させるため陰圧をかけないことがほとんど。

ドレーンの種類

硬膜外ドレーン
閉鎖式排液バッグ

ドレーンの位置や高さは、ベッド上や頭部と同じ高さに置き圧を設定することが多いです。圧設定は厳密ではありません。移動時は、一時的にクランプを実施する事があります。そのため、手術室では開放にして病棟が迎えにきたらクランプします。そして、病棟についたらドレーンの開放の指示がでていることが多いのです。

脳ドレーン挿入中の観察点・異常の対処

ドレーン固定

挿入部は頭皮にも消毒後に1,2ヶ所絹糸で固定し、ガーゼで覆い、粘着の強いテープで固定します。
*挿入部は出血しやすいため、ガーゼは厚めで覆います。
*意識レベルが清明でない場合にはドレーン自己抜去の可能性が高まるため,ご家族の同意を得て抑制を行った方が良いケースがあります。

脳ドレーン排液(髄液)の混濁の有無と色の性状

排液の色で感染や再発してないかの確認ができます。

  • 正常な脳脊髄液:水様で無色透明です。
  • 術直後の脳脊髄液:血液の混じった髄液。
  • 髄液の性状の変化:血性→淡血性→キサントクロミー→無色透明

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キサントクロミーは脳ドレーンだけの排液の色

「キサントクロミー」とは淡黄色です。これは髄液に血液が混じり、時間経過とともに血球が溶血しビリルビンによる染色が起きるため、無色透明な髄液が黄色、淡黄色を示します。この状態をキサントクロミーと表現しています。

脳ドレーンは、「髄液」が混ざった排液です。
そのため、血性、淡血性、淡々血性、キサントクロミー(淡黄色とよばない)、無色透明(髄液:リコール)と表現します。

他の外科領域のドレーン排液(腹腔ドレーンや胸腔ドレーン)では、キサントクロミーと表現しません。他のドレーンは、血性、淡血性、淡々血性(微血性)、淡黄色、緑色、乳白色(乳び色)といった色の表現をします。あくまでキサントクロミーという表現は「髄液」に関連した排液なのです。
画像:大阪大学医学部付属病院 臨床検査化学部門より画像引用しました。

脳ドレーンの排液量

排液量の目安は、1時間10ml程度で200~300mlを1日の排液のトータル量になるように調整します。
(担当医師の指示による)
*100ml/4時間以上の排液量であれば、医師に報告する。
*脳脊髄液は、全量約130 ml。1日に生産される脳脊髄液は、約500ml産生されるため1日に約3〜4回入れ替わっている。

髄液の流出が悪くなった場合は

・ドレーン・ラインが屈曲・閉塞していないか
・ドレナージ回路のエアフィルターの漏れはないか
・ドレーン内が血などで詰まっていないか
・髄液の排液量が多くないか
・ライン・三方活栓はクランプされていないか
※クランプの順番について
患者に近い所から順にクランプ。
クランプを開放時は患者から遠い所から開放する

感染の有無

・刺入部の状態(創傷ガーゼが汚れてないか)
・ドレナージ回路のエアフィルターの漏れはないか
・無菌操作下でドレーン管理を行い、感染予防に努める

拍動の有無

ドレーンの中の液面の髄液が滴下されているところの液面での液の拍動を観察する。
回路内の髄液は、心拍に同期して拍動する。

ドレーン抜去の有無

患者の状態や排液の性状(色など)を参考に医師に報告し、ドレーン抜去の有無の指示をもらう必要がある

ドレーンが左右どちらかに挿入しているか?

左右のどちらに留置されるのかも要確認です。

ドレーンの圧設定

前述通り、ドレーンの高さ自体が脳圧の設定に関係する。
ドレーンの高さとは、外耳孔の高さをゼロ0基点(基準点)とし、ドレーン回路の排液口までの高さを示す。設定点は、ドレナージ回路の滴下部直前の最も高い所ドレナージ圧です。基準点・0点(モンロー孔あるいは外耳道)からの高さがドレナージの設定圧になる。

患者の状態の確認

バイタルサイン、意識レベルなどを患者の状態の確認します。

術後にドレーンが挿入されないこともあります

術後にドレーンが挿入されてなくても心配しないでください。
術中洗浄を十分に行い、ドレーンは挿入しないこともあります。
病棟でドレーンが抜けてしまっても再度ドレーンを挿入しないこともあります。
ですがクモ膜下出血の場合に限ってはほとんどの場合は挿入します。2本ほど入れる場合が多いです。多くは3、4日から一週間留置して抜去する。

脳・脊髄手術時の洗浄液「アートセレブ」

アートセレブ脳脊髄手術用洗浄灌流液は、ヒトの正常脳脊髄液の組成・性状に近い人工髄液である。脳脊髄手術時に使用される洗浄・灌流液として、国内で初めて効能・効果があったとの報告もある。

アートセレブ

脳ドレーン・脳ドレーンバッグの種類

シラスコン脳室ドレナージ回路:低圧持続器。脳脊髄液の排出量が1mL単位で計量
シラスコン閉鎖式外科ドレーン:陰圧をかけない場合に使用されることが多い閉鎖式ドレーン
SBドレーン低圧持続器。使用方法としては、風船ふくらませることで圧をかけます。排液をカウントできる。
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J−VACドレーン:低圧持続吸引器。持続的に排液をカウントするよりたくさんの排液が出るものに対して使用できます。しかし、排液は出さないとカウントできない

慢性硬膜下血腫のドレーン管理のアドバイス

慢性硬膜下血腫は硬膜の下に血腫できる疾患であり、頭部外傷後発症が最も多いです。慢性硬膜下血腫の検査しなくては脳梗塞との診断受けることもあって、慢性硬膜下血腫はMRIで判別できるものですから心配あれば検査してみてください。

高齢者が急に認知症の症状が出て検査したら実際慢性硬膜下血腫だったといったこともよくあります。高齢者に脳の萎縮みられれば急激な頭蓋内圧亢進症状が出ることはまれです。それは慢性硬膜下血腫は明らかな原因がないケースもあって、血腫貯留して症状が出てくるまで最大3か月といった期間を要するためです。

慢性硬膜下血腫は外科的処置が必要になってきますが。通常は血腫除去されれば症状がなくなります。ですが、手術後施術前と同じような体の症状が出てきたら再発の可能性もあるのです。

慢性硬膜下血腫は手術後再発率10%と高くて、再手術必要なケースが出てきます。この患者に血腫貯留が認められて身体症状出ていれば外科的処置が必要となります。患者が高齢者なら血腫貯留による認知症症状出ることが多くて入院、検査も必要性理解できないことも看護師は患者が画像検査、血液検査を受けて安全に手術うけられるような介入をします。

ドレナージ中は頭部挙上できないですから、食事でベッドアップする時ドレーンのクランプが必要となります。ドレナージ中は臥床安静が必要となり患者は手術直後から身体症状改善のためマヒが軽減し動き出す傾向があり、ドレーントラブル防止のためにドレーン抜去されるまでICUなどで管理されること多いです。慢性硬膜下血腫はけっして珍しい疾患ではないですが、発症まで時間かかるので転倒したりの受傷時を忘れていたりします。高齢者なら認知症などの診断されることもあって適切な医療機関の検査が大事になってきます。脳外科でなくても入院してる患者が夜間転倒し打撲したといった経緯ある場合数週間後片麻痺出現が出てきたら慢性硬膜下血腫を看護師であれば疑いましょう。

動画バージョンになります。