看護記録の具体例26選で書き方のコツをマスター！SOAPって？…（カルテの書き方）が分からない

看護記録に関する記事26選

①何度言何度説明しても理解できない・分からない場合の看護記録の書き方・SOAPの書き方
②急変時の対応の看護記録の書き方のポイントは？
③無断離院発生の看護記録の書き方のポイントは？
④手術後の痛みで離床が進まない患者の看護記録の書き方
⑤胃がん手術前オリエンテーション時の看護記録・SOAPの書き方のポイントは？
⑥ストーマー（人工肛門）のセレフケア指導の看護記録・SOAPの書き方
⑦与薬事故（内服薬予約忘れ）の看護記録の書き方のポイント
⑧与薬事故・点滴速度間違えの看護記録の書き方のポイントは？
⑨経鼻胃管栄養の自己抜去＜後＞・経管再挿入の看護記録の書き方のコツ
⑩経鼻胃管の自己抜去した場合の看護記録の書き方
⑪「汚い」「汚れ」「悪臭」「臭い（くさい）」は看護記録に書いてはいけない？
⑫心房細動や期外収縮は看護記録には書いてはいけない？
⑬あいまいな表現になりやすいは看護記録には書かないようにする
⑭「ナースコール頻回」は看護記録には書いてはいけないのか？
⑮「〜のようである」「〜のように見える」「〜と思われる」というような表現は看護記録に書いてはいけない？
⑯誤嚥の危険がある看護記録・SOAP（客観的に書く）
⑰気難しい・しつこい患者の看護記録の書き方
⑱患者の苦情やトラブルが起きた場合の看護記録の書き方
⑲宗教に関して看護記録が書いた方がよい場合の看護記録・同意書
⑳今後の看護計画や治療方針などで、患者になかなか同意されないことの看護記録
21記号↑や略語の使用い関する看護記録の書き方の3パターン！
22看護記録に個人的感情表現は書かない。医師に診察を依頼するが、すぐの診察が難しい場合
23頑固、気難しい、不機嫌、無愛想、手のかかる患者？治療に否定的・不安がある患者の看護記録SOAPの書き方とは？
24転倒事故発生の看護記録の書き方
25胸のバッグ（シリコンバッグ）をとりたいという患者のSOAP
26美容外科のSOAPの書き方がある？わかりやすい記録の書き方のポイントは？

SOAPって？…看護記録（カルテの書き方）が分からない

SOAPとは、カルテの書き方の一つで

尚、話せないが頷きのみの場合は”O”になる

ダイエットを例にSOAPをかいてみましょう！

S:痩せたいなー。
O:体重７０ｋｇ。ウエスト９０ｃｍ。BMI35。ここ３ヶ月で８ｋｇ体重増加。
A:BMI35と肥満傾向であり、体重増加に悲観的になっている。
P：間食含めた食事内容の見直し。

では、医療SOAPもかいてみましょう！

例　不眠を訴える患者

S：「昨日、一昨日と眠れてない。眠りが浅く、昼間寝てしまう」
O:昼間に寝ていることが多く、昼間はベッドで臥床していることが多い。
A：昼夜逆転になっている。日中の離床を必要性を理解する必要がある。
P:日中の離床を必要性を理解するように、話す。離床を促した規則ただしい生活のリズムをつけるように指導していく。

例　疼痛を訴えることが多い患者

S：「今は頭痛はない」
O:カロナール服薬しているが。昨日から朝夕ロキソプロフェンNa定期的に内服となっている。
A：疼痛コントロール不良
P:経過観察

単にその日関わった患者さんに対しての出来事を書くのがSOAPとはいえません。看護上の問題を出し、看護計画を具体的に立案し、実施し、評価することをSOAPである。
情報収集からその情報を分析・統合して、看護上の問題を抽出し、看護計画を具体的に立案できて、看護介入がある程度できればSOAPが書けるようになります。