看護記録に関する記事26選

何度言何度説明しても理解できない・分からない場合の看護記録の書き方・SOAPの書き方
急変時の対応の看護記録の書き方のポイントは?
無断離院発生の看護記録の書き方のポイントは?
手術後の痛みで離床が進まない患者の看護記録の書き方
胃がん手術前オリエンテーション時の看護記録・SOAPの書き方のポイントは?
ストーマー(人工肛門)のセレフケア指導の看護記録・SOAPの書き方
与薬事故(内服薬予約忘れ)の看護記録の書き方のポイント
与薬事故・点滴速度間違えの看護記録の書き方のポイントは?
経鼻胃管栄養の自己抜去<後>・経管再挿入の看護記録の書き方のコツ
経鼻胃管の自己抜去した場合の看護記録の書き方
「汚い」「汚れ」「悪臭」「臭い(くさい)」は看護記録に書いてはいけない?
心房細動や期外収縮は看護記録には書いてはいけない?
あいまいな表現になりやすいは看護記録には書かないようにする
「ナースコール頻回」は看護記録には書いてはいけないのか?
「〜のようである」「〜のように見える」「〜と思われる」というような表現は看護記録に書いてはいけない?
誤嚥の危険がある看護記録・SOAP(客観的に書く)
気難しい・しつこい患者の看護記録の書き方
患者の苦情やトラブルが起きた場合の看護記録の書き方
宗教に関して看護記録が書いた方がよい場合の看護記録・同意書
今後の看護計画や治療方針などで、患者になかなか同意されないことの看護記録
21記号↑や略語の使用い関する看護記録の書き方の3パターン!
22看護記録に個人的感情表現は書かない。医師に診察を依頼するが、すぐの診察が難しい場合
23頑固、気難しい、不機嫌、無愛想、手のかかる患者?治療に否定的・不安がある患者の看護記録SOAPの書き方とは?
24転倒事故発生の看護記録の書き方
25胸のバッグ(シリコンバッグ)をとりたいという患者のSOAP
26美容外科のSOAPの書き方がある?わかりやすい記録の書き方のポイントは?

SOAPって?…看護記録(カルテの書き方)が分からない

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SOAPとは、カルテの書き方の一つで

S=患者の主訴や病歴。
O=客観的データで患者の症状・観察したこと。検査から得られた情報。
A(アセスメント=評価)=SとOから考えられる看護的評価。
P(プラン=計画)=今後実施する看護介入を具体的に書く。

尚、話せないが頷きのみの場合は”O”になる

ダイエットを例にSOAPをかいてみましょう!

S:痩せたいなー。
O:体重70kg。ウエスト90cm。BMI35。ここ3ヶ月で8kg体重増加。
A:BMI35と肥満傾向であり、体重増加に悲観的になっている。
P:間食含めた食事内容の見直し。

では、医療SOAPもかいてみましょう!

例 不眠を訴える患者

S:「昨日、一昨日と眠れてない。眠りが浅く、昼間寝てしまう」
O:昼間に寝ていることが多く、昼間はベッドで臥床していることが多い。
A:昼夜逆転になっている。日中の離床を必要性を理解する必要がある。
P:日中の離床を必要性を理解するように、話す。離床を促した規則ただしい生活のリズムをつけるように指導していく。

例 疼痛を訴えることが多い患者

S:「今は頭痛はない」
O:カロナール服薬しているが。昨日から朝夕ロキソプロフェンNa定期的に内服となっている。
A:疼痛コントロール不良
P:経過観察

単にその日関わった患者さんに対しての出来事を書くのがSOAPとはいえません。看護上の問題を出し、看護計画を具体的に立案し、実施し、評価することをSOAPである。
情報収集からその情報を分析・統合して、看護上の問題を抽出し、看護計画を具体的に立案できて、看護介入がある程度できればSOAPが書けるようになります。